Oddział Chorób Wewnętrznych z Salą Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego

 
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Edukacja pacjenta z cukrzycą
 
 
CUKRZYCA - to choroba metaboliczna, charakteryzująca się podwyższonym poziomem glukozy
we krwi, wynikająca z defektu produkcji lub działania insuliny wydzielanej przez komórki beta
trzustki.
Przewlekle utrzymujący się wysoki poziom cukru we krwi wiąże się z uszkodzeniem, zaburzeniem
czynności i niewydolnością różnych narządów, szczególnie oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń
krwionośnych.
 
Pacjent chory na cukrzycę powinien w szczególności:
I. Prowadzić samokontrolę (pomiar glikemii, pomiar ciśnienia tętniczego krwi, kontrolę glikemii
i acetonu w moczu, masy ciała, pielęgnacji stóp),
II. Przyjmować zlecone przez lekarza leki / insulinę,
III. Prowadzić zdrowy styl życia (stosować zaleconą dietę, umieć dobrać i uprawiać aktywność
fizyczną dostosowaną do swoich możliwości i upodobań ).
 
I. SAMOKONTROLA – to aktywne włączenie się pacjenta w proces terapeutyczny, polegający
na podejmowaniu przez niego decyzji i czynności, które umożliwiają kontrolę cukrzycy.
 
1. Należy założyć i systematycznie prowadzić dzienniczek samokontroli w formie książeczki,
lub stosować inne np. elektroniczne formy gromadzenia danych, w którym należy
odnotowywać wykonane pomiary:
a) glikemii - wynik pomiaru pozwoli na ocenę poziomu cukru we krwi i stanowi podstawę do
podjęcia interwencji terapeutycznych.
Technika wykonania prawidłowego pomiaru glikemii z użyciem glukometru:
 - postępuj zgodnie z instrukcją glukometru,
 - umyj starannie całą powierzchnię rąk ciepłą wodą z mydłem i dokładnie osusz dłonie,
 - nie używaj środków dezynfekcyjnych,
  -umieść pasek testowy w glukometrze ( opakowanie z pozostałymi paskami szczelnie
zamknij, przy pierwszorazowym otwarciu opakowanie opisz datą),
-wykonaj masaż dłoni od nasady w kierunku nakłuwanego palca, nie ściskaj samej
końcówki palca,
 -nakłuj boczną powierzchnię opuszki palca, oszczędzaj kciuki i palce wskazujące,
 -nałóż 1-wszą pełną kroplę krwi na pasek testowy,
 -zabezpiecz miejsce nakłucia czystym, najlepiej jałowym gazikiem,
 -bezpiecznie wyrzuć zużyty nakłuwacz do pojemnika chroniącego przed zakłuciem się
innych osób.
 
Pożądane wartości poziomu cukru we krwi dla pacjentów z cukrzycą powinny wynosić:
 dla cukrzycy typu 1, oraz świeżo rozpoznanej cukrzycy typu 2:
- na czczo od 80 mg% - 110 mg % (4,4 mmol/l - 6,1 mmol/l)
- dwie godziny po rozpoczętym posiłku poniżej 140 mg % (7,8 mmol/l)
 dla długotrwałej cukrzycy typu 2 z licznymi powikłaniami:
- od 120 mg% - 180 mg % ( 7.0 mmol/l - 10 mmol/l)
 dla pozostałych chorych z cukrzycą typu 2:
- możliwe poposiłkowe glikemie 150 mg% -160 mg% (8,3 mmol/l – 8,9 mmol/l)
 dla kobiety w ciąży:
- na czczo i przed posiłkiem 70 mg% - 90 mg% (3,9 mmol/l - 5 mmol/l),
- jedną godzinę po rozpoczętym posiłku do 140 mg% (7,8 mmol/l ),
- między godziną 2.00 - 4.00 rano 70 mg% - 90 mg% (3.9 mmol/l – 5 mmol/l)
b) ciśnienia tętniczego krwi - systematycznie należy wykonywać pomiar ciśnienia tętniczego
krwi, nieleczone nadciśnienie tętnicze zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań cukrzycowych
(zawał serca, udar mózgu).
Prawidłowa wartość ciśnienia tętniczego krwi wynosi:
 dla ciśnienia skurczowego do 140 mmHg
 dla ciśnienia rozkurczowego do 90 mmHg
c) stężenia glukozy i ciał ketonowych w moczu - kontrolę należy wykonać za pomocą
enzymatycznych testów paskowych przy glikemii:
-w cukrzycy typu 1 - powyżej 250 mg% (13,9 mmol/l)
- w cukrzycy typu 2 - powyżej 300 mg% (16,7 mmol/l)
- u kobiet w ciąży- codziennie rano, na czczo
d) masy ciała - ważenie na wadze należy wykonywać 1x w tygodniu, w celu uniknięcia
niekontrolowanego przyrostu masy ciała, obliczanej na podstawie wskaźnika BMI.
Prawidłowa wartość wskaźnika BMI wynosi od 18.5 - 24.9.
 
2. Pielęgnacja stóp - u pacjentów chorych na cukrzycę ma na celu zmniejszenie wystąpienia
powikłań związanych z rozwojem tzw. ,,stopy cukrzycowej”.
 
Wskazówki dla pacjenta:
- codziennie dbaj o higienę stóp , zaleca się zastosowanie łagodnych preparatów myjących
o pH 5,5, temperatura wody nie wyższa niż 37 stopni C, kąpiel stóp krótka – 2-3 minuty
pod bieżącą wodą,
 dokładnie osuszaj stopy, szczególnie przestrzeń między palcami, co pozwoli uniknąć
wystąpienia stanów zapalnych i grzybicy, używaj kremów z dodatkiem 10-20% mocznika,
- w trakcie wykonywanej higieny dokładnie oglądaj stopy pod kątem ewentualnych zmian,
otarć, przebarwień, uszkodzeń ( przydatne będzie lusterko powiększające),
- nigdy samodzielnie nie usuwaj zrogowaceń, odcisków czy modzeli na stopach, korzystaj z
usług specjalisty – podologa,
- koryguj długość paznokci - zaleca się skracać paznokcie u stóp ,, na prosto”, niezbyt krótko,
zapewniając ochronę opuszki palca przez paznokieć, używaj pilniczków szklanych lub
papierowych,
- odpowiednio dobieraj obuwie, buty powinny mieć wyższą podeszwę, szerokie i wysokie
przody, nie zakładaj butów na wysokim obcasie, z wąskim przodem, cienką podeszwą,
sandałów i klapek,
- przed założeniem buta sprawdź dłonią jego wnętrze pod kątem zagięć wyściółki i obecności
ewentualnie ciał obcych ( np. kamieni),
- używaj skarpet bez uciskowych, bezszwowych, z naturalnych włókien, skarpety zmieniaj
codziennie,
- zapobiegaj deformacjom stóp, używaj wkładek do butów wyłącznie wykonanych na miarę
i po wcześniejszym badaniu komputerowym,
- z uwagi na możliwość wystąpienia ograniczonego czucia w stopach (neuropatia
cukrzycowa) nie należy chodzić boso, ogrzewać stóp termoforem i przebywać blisko źródła
ciepła.
 
3. Postępowanie w przypadku wystąpienia niedocukrzenia (hipoglikemii)
Kiedy poziom cukru ulega zbytniemu obniżeniu, większość osób odczuwa nieprzyjemne
objawy fizyczne i psychiczne.
Objawy mogą pojawić się bardzo szybko i mogą mieć postać:
- uczucia roztrzęsienia,
- potów,
- uczucia zmęczenia,
- uczucia głodu,
- przyspieszenia akcji serca,
- odczuwania drętwienia lub mrowienia w okolicy ust lub warg,
- niewyraźnego widzenia i bólu głowy,
- zniecierpliwienia lub dezorientacji,
- bełkotliwej mowy.
Po stwierdzeniu objawów obniżenia poziomu cukru we krwi należy jak najszybciej:
- oznaczyć poziom glukozy we krwi,
gdy wynik jest niższy niż 70 mg % ( 3,9 mmol/l ) natychmiast należy spożyć 10-20 g
glukozy doustnie (do kupienia w aptece) lub produkty zawierające węglowodany proste np.
żel glukozowy, szklankę soku owocowego, ½ szklanki Coca-Coli, 2 cukierki typu
,,krówka”,
- najszybciej wchłaniają się węglowodany ,,płynne”,
- niewskazane są produkty typu light, i zawierające tłuszcz np. czekolada,
- 10-20 g glukozy powoduje krótkotrwały wzrost glikemii po ok. 10-20 minutach,
 by uniknąć wystąpienia ponownego incydentu hipoglikemii, powinno się spożyć
węglowodany złożone np. kromkę ciemnego pieczywa z plastrem wędliny lub sera ( nie
dotyczy pacjentów leczonych insulinami analogowymi krótkodziałającymi ), a pomiar cukru
powtórzyć po 1godzinie,
- gdy chory jest leczony metodą intensywnej insulinoterapii z zastosowaniem analogów lub
za pomocą osobistej pompy insulinowej – należy stosować REGUŁĘ 15/15 ( podaj 15
gram glukozy doustnie, wykonaj kontrolę po 15 minutach, przy niskiej wartości glikemii
ponownie spożyj 15 gram glukozy i skontroluj poziom cukru znów po 15 minutach).
- w cukrzycy typu 1 należy zaopatrzyć się w GLUKAGON ( ampułkostrzykawkę podajemy
wyłącznie osobie, która nie jest w stanie przyjąć nic doustnie lub osobie nieprzytomnej).
 
II. PRZYJMOWANIE LEKÓW
 
 Przepisane leki/insulinę należy przyjmować zgodnie ze zleceniem lekarza.
 Przyjęte dawki leku/insuliny należy odnotować w dzienniczku samokontroli.
Zalecenia przy podawaniu insuliny za pomocą wstrzykiwacza (dla pacjentów leczonych
insuliną):
a) przed przystąpieniem do podania insuliny umyj ręce wodą z mydłem,
b) insulinę w zawiesinie, przed podaniem wymieszaj ruchem wahadłowym,
c) miejsca podawania insuliny:
- krótkodziałające: ramię, brzuch (5 cm od pępka)
- długodziałające: udo, pośladek,
d) insulinę podawaj pod kątem 90 stopni, ujmując lub nie ujmując fałd skórny (decyzja
pacjenta),
e) po wstrzyknięciu insuliny policzyć do ,,10” i usuń igłę,
f) miejsce po podaniu insuliny zabezpiecz czystym, najlepiej jałowym gazikiem, nie masuj,
g) miejsca wstrzyknięć insuliny zmieniaj regularnie,
h) nie podawaj insuliny w miejsca zmienione chorobowo (siniaki, blizny, przerosty lub
zaniki tkanki podskórnej),
i) wstrzykiwacz z wkładem przechowuj w temperaturze od 8-25 stopni C przez 28 dni,
j) zapas insuliny przechowuj w lodówce w temp. 2-8 stopni C,
k) nie podawaj insuliny bezpośrednio wyjętej z lodówki (odczekaj 1-2 godziny), insuliny,
której wygląd uległ zmianie, zamrożonej lub po przekroczonej dacie ważności.
 
 
 
 
 
III. PROWADZENIE ZDROWEGO STYLU ŻYCIA
 
1. Dieta - to bardzo ważny element leczenia cukrzycy.
Powinna mieć charakter indywidualny i powinna uwzględniać choroby współistniejące.
Celem leczenia dietetycznego u chorego na cukrzycę jest utrzymanie:
- prawidłowego stężenia glukozy w surowicy krwi, w celu prewencji powikłań cukrzycy,
- optymalnego stężenia lipidów i lipoprotein w surowicy,
- optymalnych wartości ciśnienia tętniczego w celu redukcji ryzyka chorób naczyń.
W tym celu zalecane jest:
- unikanie węglowodanów prostych, aż do ich zupełnego wykluczenia,
 spożywanie posiłków często, w regularnych odstępach, odpowiednio zbilansowanych,
- unikanie spożywania napojów alkoholowych.
Przykłady diet, wymienników węglowodanowych umieszczone są na stronie Szpitala
Uniwersyteckiego w Krakowie - w zakładce – diety.
 
2. Aktywność fizyczna - jest wskazana dla każdego człowieka.
Ma korzystny wpływ na kontrolę glikemii, wrażliwość na insulinę, profil lipidowy oraz ma
działanie antydepresyjne i antystresowe.
Najkorzystniejszy w cukrzycy jest wysiłek aerobowy np. marsz, nording -walking, bieg, jazda
na rowerze, pływanie.
Ćwiczenia należy wykonywać w zależności od swoich możliwości i kondycji fizycznej.
Kondycję fizyczną można poprawić poprzez proste codzienne czynności np. wchodzenie po
schodach czy spacer (spacerować można wszędzie i o dowolnej porze).
Przed rozpoczęciem regularnych ćwiczeń należy skonsultować się z lekarzem prowadzącym,
ponieważ ćwiczenia mogą obniżyć poziom cukru we krwi, co może wymagać zmiany diety
oraz dawkowania leków.
Wskazówki dla pacjenta:
 noś na ręce identyfikator informujący o cukrzycy,
- oznacz glikemię przed, w trakcie i po zakończonym wysiłku fizycznym,
- zawsze miej ze sobą produkt na wypadek wystąpienia niedocukrzenia (postępowanie
opisane w punkcie I podpunkt 3),
 pamiętaj o prawidłowym obuwiu i skarpetkach,
- czas wykonywanych ćwiczeń zwiększaj stopniowo, na początek wystarczy 5-10 minut,
( najlepiej ćwiczyć 5 x w tygodniu po ok. 30 minut),
- w trakcie ćwiczeń pij wodę lub napoje ubogie w kalorie,
- po ćwiczeniach koniecznie sprawdź stopy pod kątem ewentualnych urazów i otarć,
- w razie wystąpienia bólu w nodze lub w klatce piersiowej przerwij ćwiczenia i skontaktuj
się z lekarzem,
- przed nieplanowanym wysiłkiem fizycznym spożyj dodatkową porcję węglowodanów
prostych ( 20-30 g/ 30 minut wysiłku),
 nie podejmuj wysiłku fizycznego, gdy wartość glikemii jest poniżej 80 mg% ( 4,4 mmol/l )
lub powyżej 250 mg% ( 13,9 mmol/l ) i w przypadku ketonurii.
 
PAMIĘTAJ, że:
- stosując powyższe zalecenia,
- przestrzegając terminów wizyt kontrolnych u lekarza,
- regularnie wykonując zlecone badania
 
 
 
Z CUKRZYCĄ MOŻNA NORMALNIE ŻYĆ !!!
Literatura:

1. Tatoń J., Czech A., Bernas M. Diabetologia kliniczna. PZWL, Warszawa 2008
2. Sieradzki J. Cukrzyca - kompendium. Via Medica, Gdańsk3.2009
3. Grzeszczak W. i wsp. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2010. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. „Diabetologia Praktyczna" 2010;11 (supl. A)
4. Jankowska B., Jakimik U., Sierakowska M., Krajewska- Kułak E., Klimaszewska K., Kowalczuk K., Baranowska A. Zakres edukacji zdrowotnej chorych na cukrzycę typu 1 w odniesieniu do ich wiedzy o chorobie. „Annnales Academiae Medicae Silesiensis" 2006, 60, 6, s. 476-481
5. Jankowska B., Jakimik U., Sierakowska M., Krajewska- Kułak E., Klimaszewska K., Kowalczuk K., Baranowska A. Zakres edukacji zdrowotnej chorych na cukrzycę typu 1 w odniesieniu do ich wiedzy o chorobie. „Annnales Academiae Medicae Silesiensis" 2006,60,476-481

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
WSKAZÓWKI DO  PIELĘGNACJI PACJENTA Z MARSKOŚCIĄ
WĄTROBY
.W pielęgnacji pacjenta z marskością wątroby w warunkach domowych należy zaliczyć
• przebywanie pod stałą kontrolą Poradni Hepatologicznej,
• stosowanie się do zaleceń lekarskich odnośnie przyjmowania leków,
• regularne wykonywanie okresowych badań krwi, w celu określenia ilości płytek krwi,stężenia enzymów wątrobowych i elektrolitów,
• regularne spożywanie małych posiłków 4-6 razy dziennie oraz dodatkowo jeden
późnowieczorny,
• dostosowanie się do zaleceń dietetycznych, z uwzględnieniem witaminy D, magnezu,
cynku, selenu, wapnia, tiaminy oraz potasu,
• w przypadku wystąpienia obrzęków i wodobrzusza zaleca się dietę małosolną, sól
kuchenną należy wymienić na związki chlorku potasu
• bezwzględny zakaz spożywania alkoholu oraz zaprzestanie palenia tytoniu,
• dbanie o higienę całego ciała.
 
 
PIŚMIENNICTWO

1. Kowala-Piotrkowska A. (red) Marskość wątroby – przyczyny, objawy i postępowanie dietetyczne, wydawnictwo naukowe Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań 2013.
2. Dutkiewicz E. Marskość wątroby – diagnostyka i leczenie. Medycyna po Dyplomie 2018, 27, (1), 49-58.
3. Głowacki M., Mach T. Marskość wątroby. Farmacja Polska 2011, 67(10), 698-704.
4. Hartleb M., Rydzewska G., Musialik J. Program edukacyjny w zakresie opieki koordynowanej nad chorymi z marskością wątroby. Gastroenterologia Praktyczna 2018, 10 (1), 46-67.
5. Habior A. Choroby wątroby zagrożeniem Europy w XXI wieku. Postępy nauk medycznych 2009, 22(2), 77-83.
6. Szczeklik A., Alkiewicz J. (red) Choroby wewnętrzne. Podręcznik multimedialny oparty na zasadach EBM. Medycyna Praktyczna, Kraków 2010.
7. Hartleb M. Kiedy podejrzewać marskość wątroby? Medycyna po Dyplomie 2017, 26(5), 42-47.
8. Hartleb M. Wskazania do pilnej hospitalizacji w chorobach wątroby. Medycyna po Dyplomie 2016, 25(3), 47-56.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Choroba nadciśnieniowa - technika pomiaru ciśnienia tętniczego krwi
 
 Co to jest nadciśnienie tętnicze?
Nadciśnienie tętnicze jest chorobą układu krążenia, w której w naczyniach tętniczych panuje zwiększone ciśnienie krwi, jest to choroba przewlekła.
Jakie są prawidłowe wartości ciśnienia?
Ciśnienie tętnicze nie powinno przekraczać 140/90 mmHg.
Czy ciśnienie tętnicze jest wartością stałą?
Wartości ciśnienia tętniczego nie są stale jednakowe. W nocy ciśnienie tętnicze jest najczęściej nieco niższe niż w ciągu dnia. Praca fizyczna, stres psychiczny, wysoka temperatura otoczenia, ból mogą zwiększyć wartości ciśnienia tętniczego, jednak u człowieka zdrowego ciśnienie tętnicze zwiększa się zawsze tylko na krótko po czym normalizuje się.
Jak wykrywa się nadciśnienie tętnicze?
Najprostszym sposobem rozpoznania nadciśnienia jest jego pomiar. Jednorazowy pomiar ciśnienia,
który przekracza wartości prawidłowe nie upoważnia do rozpoznania nadciśnienia. Nadciśnienie tętnicze rozpoznaje się dopiero wtedy, gdy kilkakrotne wyniki pomiaru są powyżej normy. Podczas pierwszego badania ciśnienie tętnicze powinno być mierzone na lewym i prawym ramieniu.
Jakie są objawy wysokiego ciśnienia tętniczego?
Nie ma żadnych specyficznych dla nadciśnienia objawów chorobowych. Najczęściej wysokie ciśnienie tętnicze nie jest odczuwane i wiele osób czuje się, mimo podwyższonego ciśnienia, przez długi czas dobrze. Objawy, które może odczuwać pacjent to: uczucie kołatania i bóle w okolicy serca, bóle i zawroty głowy, duszność, pobudzenie lub zmęczenie i senność. Ale te objawy mogą również wystąpić niezależnie od podwyższonego ciśnienia tętniczego.
Czy ciężar ciała ma znaczenie przy rozwoju nadciśnienia?
Nadciśnienie tętnicze rozpoznawane jest dwa razy częściej wśród ludzi otyłych. Zrzucenie zbędnych kilogramów prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego. Przez samo zmniejszenie nadwagi wartości ciśnienia tętniczego mogą zostać często tak dalece obniżone, że wdrożenie leczenia farmakologicznego nie jest już konieczne.
Co sól ma wspólnego z ciśnieniem tętniczym krwi?
Dziennie potrzebujemy tylko 1 g soli. Przypuszcza się, że duże spożycie soli w posiłkach może wpływać na występowanie nadciśnienia tętniczego. W krajach o wysokim spożyciu soli kuchennej nadciśnienie tętnicze występuje szczególnie często. Nie jedz więcej niż 5 gramów soli dziennie!
Palenie tytoniu a nadciśnienie tętnicze
Wypalenie każdego papierosa wiąże się z natychmiastowym wzrostem ciśnienia tętniczego i przyspieszeniem akcji serca, zmniejsza skuteczność leczenia nadciśnienia tętniczego.
 Jakie są zagrożenia i powikłania związane z nadciśnieniem?
Nieleczone nadciśnienie tętnicze może prowadzić do udaru mózgu i zawału serca. Znacznie częściej niż u ludzi z prawidłowym ciśnieniem, u osób z nadciśnieniem tętniczym występuje niewydolność mięśnia
sercowego i inne choroby układu krążenia oraz niewydolność nerek.
Jak długo należy leczyć nadciśnienie tętnicze?
Choroba nadciśnieniowa trwa przeważnie całe życie. Tak długo musi też być leczona, gdyż sama z siebie ustępuje niezmiernie rzadko.
Jak mierzyć ciśnienie?
Podczas samodzielnego pomiaru ciśnienia należy postępować według
poniższych zasad:
1. Usiądź i odpocznij 5 minut.
2. Przed pomiarem i uwolnij ramię z krępującej odzieży.
3. Umieść mankiet na ramieniu około 1 do 3 cm powyżej zgięcia łokciowego
nad tętnicą (tak aby mankiet znajdował się na wysokości serca).
4. Szybko wypełnij mankiet powietrzem.
 
UWAGA: Pamiętaj aby nie pompować mankietu ręką, na której dokonujesz
pomiaru.
 
5. Przyłóż słuchawkę lekarską nad tętnicą w dole łokciowym, z mankietu
powoli wypuszczaj powietrze. Pierwszy usłyszany ton oznacza ciśnienie
skurczowe, zniknięcie wszystkich tonów - ciśnienie rozkurczowe. Gdy tony
słyszysz aż do 0 mm Hg za ciśnienie rozkurczowe, przyjmij wartość
odpowiadającą ich ściszeniu.
6. Notuj wartości ciśnienia w dzienniczku. Twój lekarz zapozna się z nimi
podczas wizyty.
Jeżeli pomiar ciśnienia wykonujesz aparatem elektronicznym stosuj się do zaleceń zawartych w instrukcji obsługi producenta!!!!
 
Jak często mierzyć ciśnienie tętnicze?
Na początku leczenia możesz mierzyć swoje ciśnienie kilka razy dziennie, aby sprawdzić jak zmienia się w różnych sytuacjach, np. rano po wstaniu, podczas pracy, po wysiłku fizycznym, podczas oglądania telewizji, przed przyjęciem leków lub w kilka godzin po ich przyjęciu. Później wystarczy wykonywanie pomiaru 2 razy dziennie, np. rano po wstaniu i wieczorem przed kolacją.
Jeżeli będziesz mierzyć swoje ciśnienie zawsze w tym samym czasie, przed jedzeniem i przyjęciem leków, możliwe będzie porównanie wyników pomiaru.
Jeżeli wartości ciśnienia wskutek leczenia ulegają normalizacji i są jednakowe, wystarczy kontrolować ciśnienie na przykład raz w tygodniu. Ewentualne podwyższenie wartości zauważysz we właściwym czasie.
 Jeśli czujesz się gorzej, wykonaj dodatkowy pomiar ciśnienia. Pomoże Ci to ustalić, czy złe
samopoczucie ma związek ze zbyt wysokim lub zbyt niskim ciśnieniem. Zapisz swoje spostrzeżenia lub ewentualne zmiany leczenia w dzienniczku nadciśnieniowym. Jeżeli podczas każdej wizyty pokażesz go lekarzowi, będzie on mógł lepiej Ciebie leczyć
 
Literatura:
Interna Szczeklika., Medycyna praktyczna, 2023.
Jurkowska., Talarska, Pielęgniarstwo internistyczne, PZWL, 2023.
Nowak Z., Rehabilitacja w chorobach układu sercowo – naczyniowego, wyd. II, PZWL, 2021.
Broszury edukacyjne dla pacjentów.
 

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
NIEDOKRWISTOŚĆ
 
Co to jest anemia?
Niedokrwistość, popularnie nazywana anemią, polega na zmniejszeniu ilości hemoglobiny w organizmie. Może temu towarzyszyć zmniejszona liczba krwinek czerwonych i zmniejszona wartość hematokrytu. Krwinki czerwone (erytrocyty) są składnikiem krwi produkowanym w szpiku kostnym. To właśnie im krew zawdzięcza swoje czerwone zabarwienie. W ich wnętrzu znajduje się hemoglobina – białko, które odpowiada za transport tlenu do wszystkich komórek naszego ciała.
Niedokrwistość to zmniejszenie stężenia hemoglobiny (Hb) <13 g/dl u mężczyzn lub <12 g/dl u kobiet (<11 g/dl w ciąży).
Ze względu na nasilenie wyróżnia się niedokrwistość:
1. łagodną – Hb 10–12,0 g/dl (lub 13 u mężczyzn)
2. umiarkowaną – Hb 8–9,9 g/dl
3. ciężką – Hb 6,5–7,9 g/dl
4. zagrażającą życiu – Hb <6,5 g/dl.

Czy anemia jest groźna?
Stan niedoboru hemoglobiny i/lub czerwonych krwinek pogarsza funkcjonowanie organizmu i wywołuje różne objawy, a także powikłania. Bardzo nasilona niedokrwistość może zagrażać życiu.

Przyczyny anemii (niedokrwistości)
Niedokrwistość może mieć różne przyczyny. Istnieją dwa główne mechanizmy odpowiadające za jej wystąpienie:

• nieprawidłowy (zmniejszenie lub zaburzenie) proces produkcji krwinek czerwonych– jeśli w szpiku kostnym nie ma wystarczającej ilości substancji niezbędnych do zbudowania prawidłowych krwinek (np. żelaza, kwasu foliowego, witaminy B12), powstają krwinki niepełnowartościowe, nieprawidłowego kształtu, niespełniające swojej funkcji; niedokrwistość może również wystąpić, gdy pomimo odpowiedniej ilości substratów szpik kostny całkowicie lub częściowo przestaje funkcjonować (nazywa się to aplazją lub hipoplazją szpiku); produkcja krwinek może być zaburzona również w przebiegu chorób innych tkanek i narządów, co pośrednio przekładać się będzie na proces powstawania krwinek,

• utrata krwinek czerwonych:
  • rozpad krwinek czerwonych (hemoliza) – wynika najczęściej z wad budowy krwinek, uwarunkowanych genetycznie lub pojawiających się w dowolnym okresie życia
  • ostre krwawienie, czyli utrata krwi wskutek nagle występującego krwotoku (np. w wyniku wypadku) lub długotrwałej utajonej straty krwi (np. niewielkiego, niewidocznego gołym okiem krwawienia z przewodu pokarmowego).

Jak często występuje anemia (niedokrwistość)?
Niedokrwistość występuje stosunkowo często. Należy pamiętać, że może być spowodowana przez różne choroby. U osób w starszym wieku częstość występowania niedokrwistości wzrasta (około 10% >65. rż. I około 20% >85. rż.). Zazwyczaj jest to łagodna niedokrwistość z niedoborów (żelaza, witaminy B12, kwasu foliowego), lub niedokrwistość spowodowana przewlekłą chorobą nerek.

Objawy anemii (niedokrwistości)
Wspólne objawy niedokrwistości obejmują:

21. osłabienie, łatwą męczliwość

21. upośledzenie koncentracji i uwagi

21. bóle, zawroty głowy

21. kołatania serca, duszności

21. bladość skóry i błon śluzowych wewnątrz jamy ustnej, bladość spojówek.

Diagnostyka anemii (niedokrwistości)
Podstawowym badaniem w diagnostyce niedokrwistości jest morfologia krwi. Zmniejszone stężenie hemoglobiny oznacza niedokrwistość. W morfologi krwi ocenia się również liczbę i stan krwinek czerwonych (erytrocytów) – m.in. ich objętość, stężenie hemoglobiny w krwinkach. Już na tej podstawie lekarz może podejrzewać konkretną przyczynę niedokrwistości i ukierunkowuje ono dalszą diagnostykę. Jest wiele rodzajów niedokrwistości, mają one różne podłoże i mechanizmy, dlatego dalsza diagnostyka jest zawsze prowadzona z uwzględnieniem sytuacji konkretnego pacjenta – objawów, wyników badań morfologii krwi, chorób towarzyszących, przyjmowanych leków, wieku, lub szczególnych okoliczności ( np. urazu , operacji).

Leczenie anemii (niedokrwistości)
Leczenie niedokrwistości zależy od jej przyczyny. Ogólnie dąży się do usunięcia przyczyny niedokrwistości oraz w razie potrzeby podaje odpowiednie leki, a w ciężkich niedokrwistościach przetacza krew (koncentrat krwinek czerwonych).

Co jeść przy anemii?
Zalecenia dietetyczne
1. Stosuj urozmaiconą i zróżnicowaną dietę zgodną z zasadami prawidłowego odżywiania oraz Piramidą Zdrowego Żywienia i Aktywności Fizycznej IŻŻ.
2. Zadbaj, aby w codziennej diecie pojawiły się produkty pochodzenia zwierzęcego będące źródłem lepiej przyswajalnego żelaza hemowego – chude mięso (np. wołowina, schab, kurczak, indyk), ryby, jaja (głównie żółtko).
3. Żywność bogatą w żelazo łącz w jednym posiłku z produktami, które są źródłem witaminy C (np. warzywa, natka pietruszki, sok z pomarańczy, woda z sokiem z cytryny) lub laktozy (np. mleko i produkty mleczne).
4. Unikaj spożywania żywności bogatej w żelazo w połączeniu z produktami, które zawierają składniki utrudniające wchłanianie tego pierwiastka. Należą do nich m.in. fityniany zawarte w produktach zbożowych z pełnego przemiału, kwas szczawiowy znajdujący się w szpinaku i rabarbarze, teina zawarta w herbacie oraz kofeina znajdująca się w kawie.
5. Wzbogać swój jadłospis w produkty będące źródłem witaminy B6, która bierze udział w procesie krwiotworzenia, np. pełnoziarniste produkty zbożowe, kapustę, szpinak, fasolkę szparagową, kalafiora, banany, soję czy orzechy.
6. Zwróć uwagę, aby w Twojej diecie nie zabrakło produktów dostarczających mikroskładników takich jak miedź – pomaga w transporcie żelaza i kobalt – niezbędny do syntezy witaminy B12. Źródłem tych składników jest kakao, orzechy, płatki owsiane, jaja, kasza gryczana i zielone warzywa.
7. Ważnym składnikiem w procesie tworzenia krwinek jest kwas foliowy zawarty w warzywach liściastych (np. kapuście, sałacie, jarmużu, natce pietruszki) oraz nasionach roślin strączkowych (np. soczewicy, fasoli, grochu).
8. Wybieraj produkty dostarczające witaminy B12, która również pełni istotną funkcję w wytwarzaniu czerwonych krwinek, np. mięso, ryby, jaja, sery twarogowe, jogurty oraz kefiry.
 
Produkty dozwolone i przeciwwskazane w niedokrwistości
 

GRUPA PRODUKTÓW

DOZWOLONE

PRZECIWWSKAZANE

Produkty zbożowe

Pieczywo pełnoziarniste*, razowe, typu graham, kasze gruboziarniste (np. pęczak, gryczana), makarony pełnoziarniste, ryż brązowy, mąki razowe, płatki owsiane, otręby

Pieczywo cukiernicze.

Warzywa i przetwory warzywne

Wszystkie, szczególnie zielone liściaste (np. szpinak*, jarmuż, natka pietruszki), papryka, pomidor, dynia, buraki.

           
              -----

Owoce i przetwory owocowe

Wszystkie świeże i mrożone, szczególnie cytrusowe i jagodowe, owoce suszone

Owoce w syropach, kandyzowane.

Nasiona roślin strączkowych i ich przetwory

Wszystkie*, np. soja, ciecierzyca, groch, soczewica, fasola, bób, groch. Mąka sojowa, napoje sojowe, tofu.

 
             -----

Nasiona, pestki, orzechy i ich przetwory

Wszystkie są zalecane (bez dodatków), np. orzechy laskowe, włoskie, migdały, nasiona słonecznika, pestki dyni, siemię lniane, nasiona chia.

Orzechy solone, w karmelu.

Mięso, ryby, jaja i ich przetwory

Chude mięso (np. wołowina, cielęcina, królik), chudy drób bez skóry (np. kurczak, indyk), chuda wieprzowina. Chude ryby, np. dorsz, mintaj, leszcz, morszczuk, pstrąg, sola, sandacz, flądra, tuńczyk. Tłuste ryby, np. łosoś, halibut. Chude wędliny, np. szynka, polędwica, chuda kiełbasa szynkowa. Jaja.

Tłuste mięso (np. wieprzowina, baranina, dziczyzna), tłusty drób (np. kaczka, gęś), mięso peklowane. Tłuste wędliny i wędliny podrobowe (np. pasztet, pasztetowa, mortadela, salami, parówki, kabanosy, kaszanka, baleron, boczek). Mięsa i wędliny wędzone, konserwy mięsne i rybne. Jaja smażone w tradycyjny sposób (z dodatkiem smalcu, boczku itp.).

Produkty mleczne

Mleko, jogurt, kefir, maślanka, zsiadłe mleko, sery twarogowe.

Sery żółte i topione, sery pleśniowe.

Tłuszcze

Oleje roślinne (np. rzepakowy, słonecznikowy, sojowy, kukurydziany, oliwa z oliwek), awokado masło.

Smalec, słonina, boczek, łój (np. wołowy i barani), margaryny twarde

Napoje

Woda, słabe napary ziołowe, herbaty owocowe, soki warzywno-owocowe i warzywne.

Napoje alkoholowe, kawa, herbata – głównie do posiłków.

Techniki kulinarne

Gotowanie w wodzie, gotowanie na parze, pieczenie w folii, pergaminie lub pod przykryciem bez tłuszczu, grillowanie.

Smażenie.

 
 
Przykładowy jadłospis jakościowy w niedokrwistości
ŚNIADANIE:
Jajecznica z warzywami • jajka • masło • pomidorki koktajlowe • natka pietruszki • chleb żytni razowy
II ŚNIADANIE: Smoothie wiśniowe z orzechami • kefir • wiśnie mrożone • orzechy laskowe mielone • sezam
OBIAD: Grillowana polędwica wołowa • polędwica wołowa • przyprawy: rozmaryn, pieprz • kasza jęczmienna • mix sałat • pomidor malinowy • oliwa z oliwek
PODWIECZOREK: Jogurt z bakaliami • jogurt naturalny • żurawina suszona • morele suszone • orzechy nerkowca • nasiona chia
KOLACJA: Kanapka z pastą z białej fasoli • chleb razowy z pestkami słonecznika • ogórek świeży • pasta z fasoli: fasola biała (z puszki), cebula, śliwki • suszone, olej rzepakowy, goździki, pieprz
 
 
Literatura:
Interna Szczeklika 2023, Medycyna Praktyczna, Kraków 2023
Janicki K. Hematologia. Wydawnictwo Lekarskie PZLW. Warszawa 2001
Dmoszyńska A. Wielka Interna. Hematologia. Medical Tribune Polska. Warszawa 2011
Chełstowska M., Warzocha K. Objawy kliniczne i zmiany laboratoryjne w diagnostyce różnicowej niedokrwistości. „ Onkologia w Praktyce Klinicznej” 2006, t.2 nr 3
Wiercińska M., Niedokrwistość z niedoboru żelaza – objawy, przyczyny i leczenie, mp.pl
Narodowe Centrum Edukacji Żywieniowej, Niedokrwistość- zalecenia i jadłospis, ncez.pzh.gov.pl
 
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Zalecenia dla pacjenta/opiekuna dotyczące profilaktyki przeciwodleżynowej
 
Profilaktyka przeciwodleżynowa i odleżyny
Zalecenia zawierają najważniejsze rady dotyczące działań pielęgnacyjno opiekuńczych, które zapobiegają powstaniu odleżyn i wpływają regenerująco na skórę i organizm człowieka leżącego w łóżku lub korzystającego z wózka inwalidzkiego.
 
 
1. Czym jest odleżyna
Jest to zlokalizowane uszkodzenie skóry i/lub głębszych tkanek, które zwykle pojawia się na
wypukłości kostnej w wyniku ucisku lub ucisku i naciągania (rozrywania).
Powszechnie uważa się, że pojawienie się odleżyn świadczy o złej, niewystarczającej opiece
pielęgnacyjnej. Wystąpienie odleżyn zależy jednak od wielu czynników i u niektórych ciężko
chorych pacjentów odleżyny pojawiają się mimo podejmowania największych starań.
 
 
I  STOPIEŃ
Nieblednący rumień
Skóra nieuszkodzona
Bolesność, zmiana spoistości i temperatury skóry.
U osób ciemnoskórych ocena trudna – możliwe
przebarwienie.
 
II STOPIEŃ
 Ubytek skóry niepełnej grubości
Powierzchowne owrzodzenie.
Pęcherzyk wypełniony treścią surowiczą lub pęknięty.
 
III  STOPIEŃ
Ubytek skóry pełnej grubości
Głębsze owrzodzenie. Może być widoczna podskórna tkanka tłuszczowa.
Rana płytka lub głęboka (zależnie od lokalizacji). Może być obecna wydzielina
w ranie. Może być obecna tkanka martwicza (nieutrudniająca oceny głębokości rany)
 
IV STOPIEŃ
 Ubytek skóry pełnej grubości z odsłonięciem mięśni, ścięgien lub kości
Ubytek skóry pełnej grubości z odsłonięciem mięśni ścięgien lub kości.
 
ODLEŻYNY NIESKLASYFIKOWANE
Skóra nieuszkodzona, ale prześwituje obszar o zmienionej barwie lub pęcherz krwisty
Podejrzenie uszkodzenia tkanek głębokich.
Głębokość nieokreślona. Skóra wokół zmiany może
być bolesna o zmienionej strukturze i uciepleniu.
 
2. Gdzie najczęściej występują odleżyny?
Odleżyny powstają najczęściej w miejscach, gdzie odległość między powierzchnią skóry, a znajdującym się pod nią układem kostnym jest niewielka. W tych miejscach podczas długotrwałego unieruchomienia, zwłaszcza na twardym podłożu, dochodzi do ucisku na tkanki, co w konsekwencji prowadzi do niedokrwienia komórek. iejsca te zaznaczono na rysunku poniżej.
 
3. Do najczęściej spotykanych czynników usposabiających należą:
 Masa ciała pacjenta ( nadwaga powoduje zwiększenie ucisku w tych miejscach, gdzie tkanka kostna jest położona pod cienką warstwą tkanki podskórnej, niedowaga, brak odpowiedniej tkanki podskórnej, prowadzi do wzmożonego nacisku powierzchniowego).
 Dieta ( niedożywienie, dieta uboga w białko).
 Nietrzymanie moczu i stolca ( środowisko wilgotne, kwaśny odczyn moczu i kału
wywołuje zmianę pH skóry, prowadząc w wielu sytuacjach do maceracji naskórka).
 Rodzaj skóry (sucha, bibułkowata).
 Ograniczenie lub brak aktywności ruchowej (unieruchomienie w jednej pozycji, np. na wózku, cała masa ciała jest skupiona na małej powierzchni, co prowadzi do wzmożonego ucisku).
 Płeć (kobiety dwukrotnie częściej są narażone na ryzyko powstania odleżyn, ze względu na rodzaj skóry, która jest cieńsza i bardziej delikatna).
 Wiek (zagrożenie wystąpieniem odleżyn wzrasta wiekiem; proces starzenia powoduje zmiany w organizmie, które generują czynniki sprzyjające rozwojowi odleżyn, m.in. zmiany w obrębie skóry, aktywności ruchowej).
 Choroby, które zwiększają ryzyka powstania odleżyn ( cukrzyca, miażdżyca, anemia, choroby przebiegające z wyniszczeniem organizmu, czyli np. nowotworowe,
stwardnienie rozsiane, paraplegia).
 Stosowane leczenie ( terapia steroidowa lub chemioterapia).
 
DZIAŁANIA PROFILAKTYCZNE:
Należy zwrócić uwagę na objawy, które może zaobserwować sam pacjent bądź jego rodzina:
 Zaczerwienie skóry nie znikające po ucisku
 Pęcherze naskórka
 Otarcie naskórka
Działania profilaktyczne polegają na:
 zmianie ułożenia pacjenta co 2 godziny u pacjenta leżącego i co 1 godzinę u pacjenta
siedzącego,
 oglądanie skóry przynajmniej raz dziennie i jej troskliwe pielęgnowanie,
 stosowaniu środków zapobiegawczych (poduszki, kliny piankowe, materace
przeciwodleżynowe, opatrunki łagodzące ucisk),
 uruchomianie pacjenta i pobudzanie jego aktywności,
 odpowiednim żywieniu.
Częsta zmiana pozycji jest najlepszym sposobem zapobiegania powstaniu odleżyn, ponieważ
powoduje odciążenie miejsc narażonych na ucisk. Częstotliwość zmiany ułożenia jest uzależniona
od stanu pacjenta, a także od rodzaju podłoża, na którym jest położony
Przy ułożeniu:
 na boku - należy pamiętać o przedzieleniu nóg poduszkami aby uniknąć wzajemnego
ucisku
 na brzuchu - układamy pacjentów wydolnych oddechowo, pamiętając o zabezpieczeniu
kolan, podkładając pod uda np. poduszkę p/odleżynową;
 
UWAGA! Ułożenie na boku i na brzuchu nie dotyczy pacjentów po zabieg kardiochirurgicznych
Przy ułożeniu na plecach należy zabezpieczyć:
 łokcie np. układając przedramię na poduszce, klinie p/odleżynowym,
 pośladki - podkładając pod nie również poduszki, owcze runo,
 pięty - używając podpórek z gąbki poliuretanowej zakładając je na nogi powyżej
kostek. Pięty nie powinny przylegać do podłoża.
Obserwacja skóry pozwala na szybkie i wczesne wychwycenie zmian odleżynowych np. zaczerwienienie. Należy systematycznie kontrolować skórę w czasie wykonywania czynności higienicznych oraz przy każdej zmianie pozycji. Przy badaniu należy zwrócić szczególną uwagę na wyniosłości kostne.
 
ZASADY PIELĘGNOWANIA SKÓRY
 Skórę należy myć codziennie ciepłą wodą stosując delikatne środki myjące, które nie wysuszają skóry (Mydło o pH 5,5, mydło szare),
 Należy dokładnie osuszyć skórę po każdorazowej toalecie,
 Po umyciu wykonuje się oklepywanie uwypukloną dłonią o złączonych palcach i delikatne nacieranie miejsc narażonych na ucisk,
 Należy eliminować czynniki prowadzące do wysychania skóry takie jak: niska wilgotność powietrza i ekspozycja na zimno,
 Umytą i osuszoną skórę należy natłuścić, co pozwoli utrzymać jej wilgotność. Do tego celu można zastosować dostępne na rynku preparaty łatwo się wchłaniające
i rozsmarowujące. Na miejsca narażone można stosować płyn do pielęgnacji skóry
narażonej na ucisk i otarcia.
 Nie należy razem stosować środków natłuszczających, osuszających i pudrów, ponieważ tworzy się wówczas rodzaj skorupy, co może doprowadzić do powstania odleżyny,
 Należy unikać masażu wyniosłości kostnych,
 Należy zwrócić uwagę na likwidowanie źródeł wilgoci, na które narażona jest skóra, (gdy ubranie lub pościel jest wilgotna należy je natychmiast zmienić),
 Bielizna pościelowa i osobista powinna być wykonana z naturalnych materiałów,
pozbawiona zgrubień, szwów, guzików, nie krochmalona.
W przypadku korzystania z wózka inwalidzkiego należy:
 zmieniać pozycję siedzenia,
 unosić się co 15-20 minut, aby chwilowo odciążyć miejsca nadmiernie obciążone
i ułatwić lepsze ukrwienie tej okolicy; jeśli jest to niemożliwe siedzenie w wózku nie
powinno trwać dłużej niż 2-3 godziny,
 
SPRZĘT POMOCNICZY, PRZECIWODLEŻYNOWY
 Materace statyczne rozkładają ciężar ciała na dużą powierzchnię i zapobiegają
miejscowemu uciskowi skupionemu na określonych częściach ciała,
 Materace dynamiczne zmiennociśnieniowe są zasilane powietrzem za pomocą specjalnie skonstruowanego kompresora. Zasada ich działania polega na tym, że pneumatyczna
pompa wtłacza powietrze do komór materaca i co pewien czas przytłacza je pomiędzy poszczególnymi komorami, co powoduje masaż ciała i zwiększenie ukrwienia tych części ciała, które stykają się z materacem,
 Poduszki przeciwodleżynowe, kliny, wałki, podkładane są w celu stabilizacji pozycji lub miejscowemu odciążeniu części ciała najbardziej narażonych na odleżyny. Wykonane są z pianki poliuretanowej, mogą być też wypełnione kulkami styropianu lub siemieniem  lnianym. Występują także poduszki zmiennociśnieniowe, których zasada działania jest podobna do materacy zmiennociśnieniowych. Poduszki te są szczególnie polecane dla osób korzystających z wózków inwalidzkich,
 Innym typem sprzętu zapobiegającemu powstaniu odleżyn są nadmuchiwane opaski na kończyny, które stosujemy zamiast kółek pod pięty,
Do profilaktyki przeciwodleżynowej można wykorzystać opatrunki łagodzące ucisk. Stosujemy je w miejscach gdzie wymagane jest złagodzenie ucisku miejscowego np. łokcie, pięty, łopatki.
Nie należy używać:
 Podkładek ze skóry syntetycznej,
 Podkładek w kształcie kółek, krążków na pięty,
 Worków z płynami dożylnymi ,
 Rękawiczek wypełnionych wodą .
UWAGA:
Jeśli dojdzie do powstania odleżyny, koniecznie skonsultuj się z lekarzem w celu ustalenia planu działania. Leczenie odleżyn jest procesem długotrwałym i trudnym.
Zalecenia żywieniowe – wskazana dieta wysokobiałkowa
NALEŻY zwrócić uwagę na dietę uwzględniającą dużą zawartość białka i soli mineralnych, nie przejadać się słodyczami. Najlepiej jest podawać choremu produkty, w których obecne jest białko pełnowartościowe, czyli nabiał (mleko, sery białe, jogurty naturalne, maślanka), mięso (kurczak, indyk, gotowany schab, polędwica wołowa, cielęcina) oraz ryby (dorsz, morszczuk, pstrąg). Mięso oraz ryby najlepiej gotować w wodzie lub na parze, lub piec w folii w piekarniku. Dzięki temu będą łatwostrawne, co jest ważne dla osób leżących. Jeden z wymienionych powyżej produktów powinien być obecny w każdym z pięciu posiłków, które opiekun podaje osobie chorej. Obok białka ważną rolę w przeciwdziałaniu ranom odleżynowym odgrywają witaminy oraz sole mineralne. Spośród witamin przed stanem zapalnym skóry chronią witaminy A, E oraz C.
Najlepszym źródłem tych witamin są warzywa i owoce (marchew, buraki, natka pietruszki, truskawki, czerwone porzeczki, morele). Codzienne spożywanie 2 łyżek ziaren słonecznika oraz 2 łyżki oliwy z oliwek lub oleju słonecznikowego dostarcza odpowiedniej ilości witaminy E, która wspomaga gojenie się ran i korzystnie wpływa na regenerację skóry. Z kolei cynk oraz selen wykazują właściwości przeciwutleniające, przez co zapobiegają infekcji oraz biorą udział w procesie gojenia ran.
 
1.Strużyna J., Leczenie ran w praktyce, PZWL Warszawa, 2010.
2.Sternal D. Wprowadzenie zmian w organizacji opieki pielęgniarskiej w szpitalu na przykładzie programu profilaktyki odleżyn. Problemy Pielęgniarstwa 2008;16 (1,2): 9-15.
3.Zalecenia Konsultanta Krajowego w dz. Pielęgniarstwa w sprawie prowadzenia profilaktyki odleżyn u pacjentów hospitalizowanych (grudzień 2002).
4.Profilaktyka odleżyn. Podręczny Przewodnik. EPUAP-NPUAP 2009.
Więcej informacji na stronach internetowych:
mojarana.pl lub www.revita.com.pl